“没想到医院如今还有这种院后服务，真是解决了我们病人的刚需，相信在张医生团队的帮助下，我的病情一定会好转的！”2018年6月20日，由中南大学湘雅医院皮肤科张江林团队为疤痕/疤痕疙瘩患者量身定制的院后全病程管理服务正式上线，陈女士成为首个受益人。而这项服务，仅仅是湘雅医院在“互联网+医疗健康”方面累累硕果中的一个。

全病程管理实现横向贯通

陈女士患肩部疤痕疙瘩8年，最近一年病情不断加重，到湘雅医院就诊。张江林仔细问诊后发现，陈女士是疤痕体质，治疗需要长期坚持、规律复查，并及时向医生反馈治疗康复情况。在张江林的推荐下，陈女士拿出手机扫码关注了“智医在线”公众号，在接下来的6个月~12个月时间里，陈女士在家里用手机、平板电脑等移动设备就能享受到疾病咨询、药物指导等服务，并在医生团队的指导下进行自我健康管理和康复。

这种利用互联网对病人进行跟踪管理的模式，就是湘雅医院在国内首推的全病程管理。湘雅医院院长雷光华介绍，全病程管理以跨区域、跨团队管理的模式，从院前到院后、线上到线下构建了一个连续诊疗的管理体系，将个案管理、出院计划与全程照护相融合，从院前准备、入院评估、住院管理、出院计划、双向转诊、院后追踪随访到远程健康管理等环节，开创全程闭环管理新模式。

“在传统‘互联网+医疗服务’仍停留在线上轻问诊的健康咨询层面时，湘雅就开始思考如何实现垂直的疾病管理，建立体系化的健康档案和随访机制。”雷光华认为，针对转诊不畅等问题，需要打破院际信息壁垒。对此，湘雅医院利用全病程管理体系，对内组建团队、开拓平台，对外推动优质医疗资源下沉、进行广泛的医疗协作，融合电子病历、检查检验、远程会诊，连接转诊机构、居家随访机构及远程健康管理机构等院后资源，实现了医联体机构间的互联互通、信息共享、分级照护、适时转诊和对患者全程、精准、连续的服务。

“湘雅医院全病程管理体系实现了与合作医院的信息共享。同时又是医生与医生之间的连接纽带和医患互动的桥梁，个案管理精准服务让各方获得感增强，是一种可复制、可推广的双向转诊和健康照护模式。”湘雅医院病友服务中心主任袁叶介绍，目前系统已上线161家医院、30支专病管理团队，2016年1月~2018年12月期间下转率最高的科室达到了28%，咨询服务67803人次，精准实施全病程个案管理1857人次。

专科互联网医院向纵深发展

湘雅医院在“互联网+皮肤科”的有益尝试，让陈女士足不出户就能享受到皮肤科专家的指导。雷光华说，作为全国首家皮肤专科互联网医院，湘雅医院（皮肤病）互联网医院是探索“互联网+医疗”新模式迈出的又一扎实步伐。

湘雅医院（皮肤病）互联网医院依托中南大学湘雅医院，整合湘雅系3家医院、湖南省儿童医院和湖南省人民医院皮肤科等优质医疗资源，与全国的618家协作单位形成互联、互通、互动的网络，集在线复诊、会诊、双向转诊、教育培训、科普教育于一体，同时互联网医院还将结合线上授课，以及线下定点定期业务指导、手术、现场培训、学习班等，输血与造血并重，培养基层医疗卫生机构人才，提升全省皮肤科诊疗水平。

“患者只需输入症状，上传皮损照片，该系统就可对每张图片得出最有可能的3个诊断，并推荐相关基层医生，如基层医生仍不能诊断，则在线发起会诊。”湘雅医院（皮肤病）互联网医院负责人陈翔教授说，在线复诊、电子处方、网络购药一站式服务都能实现，偏远地区的患者不用辗转奔波来到省城，就能享受专家级的诊疗服务。

未来朝精细化迈进

谈及湘雅医院如何在“互联网+医疗健康”方面更进一步，雷光华认为，不管是全病程管理体系，还是互联网医院，前期都需要医院进行人力、物力的高成本投入，但“互联网+医疗健康”是大势所趋，不管未来如何发展，都得让老百姓看病更科学、更顺畅、更便捷。他说：“湘雅的院训是‘公勇勤慎，诚爱谦廉’，院训初心在患者，‘互联网+医疗健康’的初心也在患者。”

“湘雅要在遵循规范性、科学性的前提下，瞄准精细化的方向努力，充分利用互联网的便捷性，一如既往地勇担重任。”作为拥有百余年历史的三甲医院院长，雷光华在时代潮流面前既从容又开放。

这正是湘雅医院党委书记张欣反复强调的“担当”。张欣说，百年湘雅作为人民健康的守护者，要积极利用医学、信息、生物等学科的交叉融合，充分依靠湘雅学科齐全、实力强劲的优势，优化战略布局，组建高水平的跨行业、跨院系、跨学科创新团队，不断地做优做细，开创医院发展的新局面，努力办好人民满意的医院。